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Chirurgia delle palpebre

Sappiamo tutti che gli occhi vengono considerati “lo specchio dell’anima”. Molti asseriscono di riuscire a capire le persone guardandole negli occhi, perché essi trasmettono molto della nostra personalità e del nostro carattere. Quando ridiamo, essi si illuminano di allegria, quando ci arrabbiamo, ci passano lampi di ira negli occhi, quando siamo tristi, le lacrime si affacciano anche quando vorremmo mascherare il dolore. Gli occhi sono mutevoli quanto ciascuno di noi, e non esistono due persone con gli occhi uguali, in forma, colore, espressività, energia che trasmettono. Proprio perché sono così strettamente collegati alle nostre emozioni, gli occhi, o meglio i loro contorni, sono i primi a subire gli effetti delle nostre esperienze e del passare del tempo. Le persone, anche molto anziane, possono conservare uno sguardo vivido e pieno di curiosità, e allo stesso modo, anche in giovane età, i nostri occhi possono denunciare che abbiamo sofferto. Eppure lo sguardo è una delle prime cose che ci fanno “innamorare” di un bimbo, di un uomo o di una donna. Dobbiamo curare i nostri occhi, fari accesi sul mondo, e ricorrere con fiducia e gratitudine alla moderna chirurgia, che può aiutarci a rimuovere il tempo e il peso delle esperienze, nel maggior rispetto della funzione visiva e di quella espressiva.

Solitamente le persone che chiedono informazioni per una blefaroplastica sono donne tra i quaranta e i quarantacinque anni, o uomini un po’ più maturi, con il resto del viso ben strutturato, ma che si lamentano dell’eccesso di pelle e a volte di grasso intorno agli occhi. Sono persone molto attive, e per questo sono estremamente infastidite dall’alzarsi già al mattino con un aspetto stanco che non corriponde per niente al loro buon umore. Li irrita dover dare spiegazioni ogni volta che qualche conoscente chiede loro se si sentono male o non hanno riposato bene, e nonostante aver provato diversi trattamenti cutanei decidono che è giunto il momento di proporsi un trattamento più energico.

In molti casi  riferiscono che già da molto giovani avevano un po’ di borsa, soprattutto alle palpebre inferiori, ed è noto che  in questa localizzazione c’è una chiara componente genetica. La pelle in eccesso sulle palpebre superiori solitamente ha un’evoluzione progressiva, benché a volte un periodo di tristezza o eccessivo lavoro agisce come detonante di questa alterazione.

Quando il paziente è più avanti negli anni, generalmente a partire dai quarantacinque o cinquant’anni, generalmente avrà già associato un processo di invecchiamento anche del volto e del collo, per cui allora si è soliti raccomandare una chirurgia di ringiovanimento facciale completo che includa al tempo stesso le palpebre.

Anatomia

Gli occhi, intesi come l’unità del globo oculare e le palpebre, costituiscono l’elemento più importante del terzo superiore facciale, il punto centrale del volto, giacché se chiediamo qual è l’elemento che ci attrae o ci interessa di una persona, la grande maggioranza risponderà “lo sguardo”.

Il globo oculare è materia dell’oftalmologia, pertanto noi ci focalizzeremo sulle strutture che lo ricoprono, principalmente le palpebre.

Oltre alla funzione importantissima della visione, gli occhi concentrano un gran simbolismo quanto all’espressività e ai sentimenti. Delle palpebre socchiuse, estremamente aperte, un ammiccamento di complicità…. Si è soliti dire che uno sguardo vale più di mille parole.

I canoni classici di bellezza non coincidono con i criteri attuali, tuttavia negli occhi si sono conservate delle linee estetiche che si associano a uno sguardo bello e giovanile. Così, si desidera un occhio dalla forma ovale, con il bordo esterno leggermente innalzato e che le palpebre coprano di qualche millimetro il bordo della pupilla.

La palpebra superiore ha una piega naturale che segue la linea dell’occhio, e da questo al sopracciglio la linea è soave, senza eccesso di pelle né protusione di borse di grasso.

Sotto la sottile pelle che ricopre le due palpebre si trova il muscolo orbicolare, molto sottile, ma di grande importanza nell’azione di chiudere gli occhi. La sua funzione è particolarmente importante nella palpebra inferiore, giacché  mantiene il tono, cioè la forma levigata della palpebra inferiore per coprire di qualche millimetro la pupilla. Per questa ragione per molti chirurghi è fondamentale preservare il muscolo in questa zona, non tagliarlo né manipolarlo eccessivamente, poiché se si altera la sua funzione la palpebra inferiore potrebbe scendere.

Al disotto di tale muscolo c’è una sottile pellicola che delimita le borse di grasso delle palpebre. Questo grasso originariamente era dentro l’orbita e fungeva da rivestimento del globo oculare, ma per debolezza del compartimento che la accoglie può erniarsi e fare protusione sulla pelle.

Nella palpebra superiore ci sono due borse di grasso, quella interna e quella centrale. Benché la zona più esterna dell’occhio può anche essere ingrossata e dare la sensazione della presenza di una borsa, in questo punto non c’è grasso, bensì la ghiandola lacrimale, che a volte può essere aumentata e un po’ scesa.

Più in profondità troviamo il muscolo che fa alzare la palpebra, e già a contatto con il globo oculare, ricoprendolo completamente dall’interno, la congiuntiva (è l’equivalente della pelle, situata dietro le palpebre).

Nella palpebra inferiore esistono tre grandi borse di grasso, quella media, quella centrale e quella esterna. Anche queste possono erniarsi con l’età, benché in alcuni pazienti giovani possa esistere una lassità congenità, che favorisce questo processo.

In entrambe le palpebre, nel bordo più libero, esiste una sottile cartilagine denominata tarso, che mantiene la forma ferma dell’apertura palpebrale, ed è il luogo dove aderiscono i muscoli che agiranno nella funzione di aprire e chiudere gli occhi. Un’altra delle strutture importanti nella forma dell’occhio sono i bordi interni ed esterni. Sono specie di piccoli legamenti che sospendono il globo oculare dell’osso dell’orbita, come se fossero dei tiranti che aiuteranno a mantenere la loro posizione. Ai chirurghi plastici interessa soprattutto il bordo esterno, perché può debilitarsi con gli anni e far scendere la posizione laterale dell’occhio. Se durante la chirurgia desideriamo dare maggiore enfasi all’occhio sarà necessario fare una cantopessi laterale, cioè tendere di nuovo il tirante perché il bordo dell’occhio torni a salire.

Cambiamenti dovuti al passare del tempo

Le variazioni delle palpebre con il passare del tempo sono molto chiare, ecco perché esiste un intervento chirurgico preciso per ricostruire ogni elemento che con il tempo è mutato. Nelle palpebre superiori la pelle al disopra della piega diventa più flaccida e può arrivare a pesare sopra il bordo superiore. In casi importanti può arrivare anche a limitare l’apertura dell’occhio e diminuire il campo visivo, questo coinvolgimento si chiama blefarocalasia. 

Al disotto della pelle le borse di grasso e le ghiandole lacrimali possono sporgere e accenturare ancora di più la sensazione di pesantezza. La blefaroplastica superiore è orientata a risolvere queste alterazioni.

Nelle palpebre inferiori (blefaroplastica inferiore) la cosa che più si nota sono le borse di grasso, che a volte possono essere molto marcate. In alcuni pazienti si differenziano per maggior nitidezza le tre palline che risaltano dal disotto della pelle. Raramente avanza pelle, soltanto nelle persone molto anziane possono comparire alcune pieghe definitive.

A volte nella parte laterale degli occhi si possono osservare alcune rughe che si accentuano se si ride. Sono la cosiddette “zampe di gallina” e la loro origine è nel muscolo orbicolare delle palpebre, che si trova proprio al disotto della pelle. Con l’espressività, questo muscolo si aggrotta, e generalmente una blefaroplastica non sarà sufficiente per trattare questa zona. Sarà necesario anche debilitare le pieghe accedendo lateralmente da un intervento di lifting, oppure rialzare in modo parziale la funzione del muscolo; in questo caso la tossina botulinica potrebbe essere utile.

Come abbiamo già commentato, anche la fissazione laterale dell’occhio può debilitarsi un po’ nel bordo esterno e passare da un bordo più sollevato a uno più sceso. Per riposizionare questo tendine in una situazione più alta, sarà necessario realizzare una cantoplessia esterna.

Valutazione del preoperatorio

Per lo specialista in chirurgia plastica risulta relativamente semplice valutare gli elementi che bisogna migliorare nell’estetica dello sguardo. L’eccesso di pelle nella palpebra superiore risulta chiaro, e bisogna soltanto esplorare l’altezza della piega naturale per poter nascondere la cicatrice.

Con l’occhio chiuso e applicando una lieve pressione, si osserva la dimensione della borsa.

Nella palpebra superiore bisogna esplorare molto bene la funzione e la simmetria del muscolo elevatore delle palpebre. Sono frequenti lievi asimmetrie, in cui un occhio si apre leggermente più dell’altro. Se l’asimmetria è più marcata, il paziente deve essere cosciente che anche dopo l’intrervento questa si manterrà. Un’operazione per innalzare di più questo muscolo è delicata, ed è indicata solo in casi congeniti importanti o dopo incidenti che abbiano colpito quella zona.

Anche nella palpebra inferiore queste borse si osservano facilmente, e si possono addirittura vedere meglio quando il paziente guarda verso l’alto. Rispetto alla pelle in eccesso in questa zona bisogna fare estrema attenzione. La palpebra inferiore mantiene la tensione con un equilibrio molto delicato. Qualsiasi piccola cicatrice potrebbe tirare, e per minima che sia, questa tensione potrebbe deformare il bordo naturale, che copre la pupilla di due o tre millimetri. Questo avrebbe il risultato di avere un occhio con una forma più arrotondata e uno scleral show, cioè la palpebra inferiore scende e mostra tutta la pupilla in modo antiestetico (occhio da pesce).

Per questo prima di decidersi a eliminare la pelle, il chirurgo dovrà verificare la forza in questa zona pizzicando lievemente la palpebra. Se risulta molto blanda, sarà meglio togliere solo grasso, senza pelle, e se è necessario, pianificare qualche intervento posteriore per migliorare la qualità cutanea.

Le necessità di tendere il bordo laterale dell’occhio mediante una cantopessia sarà determinata dall’interesse di delineare maggiormente l’occhio mediante l’elevazione del laterale; o a volte per necessità, come succede a paziente sui quali è già stata effetturato un intervento di blefaroplastica inferiore, a chi per errore si è tolta molta pelle ed è necessario tirare la palpebra verso l’alto per aggiustare la parte inferiore dello stesso.

Intervento

Blefaroplastica superiore

Prima di iniziare l’intervento si realizza il marking sulla pelle, con il paziente ancora sveglio.

Si segna il limite della piega naturale della palpebra superiore, dove si nasconderà la cicatrice e a partire da qui si disegna la plica di pelle in eccesso.

L’intervento comincia infiltrando sotto la pelle un po’ di anestesia, che può avere anche un po’ di vasocostrittore (farmaco che chiude momentaneamente i vasi sanguigni e diminuisce il sanguinamento).

In pazienti nervosi o a quelli in cui si interverrà anche sulle palpebre inferiori, può essere necessaria, oltre all’anestesia, una leggera sedazione.

Una volta eliminato il fuso di pelle, si elimina una sottile striscia di muscolo orbicolare. Così si marca maggiormente il solco palpebrale. E’ imprescindibile ricordare che questo si può realizzare perfettamente sulla palpebra superiore, ma non in quella inferiore, dove la funzione del muscolo è di grande importanza.

Giunti a questo punto, si localizzano le borse di grasso. E’ importante resecarne la quantità giusta, e nel luogo adeguato, perché sarà l’unico modo di conseguire un risultato naturale ed evitare la sensazione di “occhi infossati”.

Durante tutto il processo si realizza una coagulazione esaustiva di tutti i piccoli vasi che possono sanguinare. Oltre ad evitare la comparsa dei lividi sotto la pelle, nell’occhio è importante evitare la formazione di piccoli ematomi strutturati. La pelle torna a chiudersi con cura, collocando dei piccoli punti interni, che manterranno la tensione, e i punti della pelle che si tolgono tra i quattro e i sette giorni dopo.  Sottili cerotti manterranno la cicatrice protetta durante questo periodo.

Blefaroplstica inferiore

Oggigiorno, il trattamento delle borse delle palpebre inferiori quasi sempre si realizza per via transcongiuntivale, cioè all’interno della palpebra(dalla congiuntiva,appunto). Con questo intervento si ottengono sostanzialmente due obiettivi: evitare cicatrci esterne e, cosa più importante, evitare di tagliare il muscolo orbicolare nella sua zona di unione con la cartilagine tarsale che mantiene la forma del bordo della palpebra. Questa unione è molto sensibile, di più in alcuni pazienti che presentano una cartilagine tarsale blanda, facilmente deformabile per la minima tensione. Con anestesia locale occasionalmente associata a un’adeguata sedazione, si realizza un’incisione di un centimetro circa nella congiuntiva dalla parte posteriore della palpebra. Da lì si arriva direttamente allo spazio dove si trovano le borse di grasso. Si cercano i tre compartimenti, e uno a uno si resecano, ciascuno nella giusta quantità. Qui bisogna fare molta attenzione e evitare il sanguinamento. Una volta eliminati questi accumuli, si ritiene terminato l’intervento, mettendo un puntino nella congiuntiva o lasciandola senza sutura secondo la preferenza del chirurgo, poiché questa zona si chiude senza nessuna difficoltà.

Nelle settimane successive, la pelle si andrà adattando progressivamente alla sua nuova situazione. Dopo 9-12 mesi, se è necessario, si suggerisce un trattamento locale, che può essere laser, peeling o altro per migliorare qualche piega che possa essere rimasta. Tuttavia, è preferibile che resti qualche piccola ruga per preservare al massimo la forma originaria dell’occhio.

Si lasciano solitamente alcuni cerotti sulla pelle delle palpebre, poiché anche se non si sono toccate, in questo modo si ottiene una minima pressione, che controllerà un po’ l’infiammazione nella zona.

In pazienti che hanno molta pelle eccedente sulle palpebre inferiori, e si sospetta che questa pelle non potrà adattarsi sufficientemente per riparare il difetto, può essere indicato, una volta eliminate le borse per via interna, togliere anche un po’ di pelle.

Ancora una volta, si tratta di una manovra superficiale, che elimina solo due o tre millimetri della pelle vicina al bordo, cercando di non toccare il muscolo.

Cantoplastica

Esistono fondamentalemente tre tipi di pazienti in cui può essere realizzata una cantoplastica. Prima, i pazienti giovani che hanno congenitamente il bordo laterale dell’occhio cadente. Secondo, i pazienti ai quali con l’età sono andati abbassandosi come processo associato all’invecchiamento dello sguardo, e per ultimo, i pazienti a cui è stata realizzata una blefaroplastica inferiore, ed essendogli resecata molto la pelle, o leso il muscolo, gli si è fatta una cicatrice che deforma e produce l’occhio “tondo”

Disegno, p.195

Il legamento laterale dell’occhio si localizza sulla stessa linea che si è aperta per la blfaroplastica superiore. Al di fuori del globo oculare, molto vicino ad esso, si può pinzare una struttura ferma, e tirandola, si osserva come la zona laterale ascende, tende la palpebra inferiore verso l’alto e definisce l’occhio, dando un aspetto più giovanile. La fissazaione si realizza al bordo dell’osso dell’orbita mediante uno o due punti.

Nel momento dell’intervento si realizzza una sovracorrezione, di modo che i primi giorni il paziente può notare l’occhio “troppo definito”. Progressivamente le strutture si ricollocano, diminuisce l’infiammazione e la forma si normalizza.

Post-operatorio immediato

Normalmente il paziente può andarsene a casa nelle prime 24 ore, con un trattamento antiinfiammatorio e un collirio protettivo. Per frenare l’infiammazione risulta utile collocare garze fredde sopra le palpebre. L’infiammazione è molto variabile secondo il paziente, per cui si devono calcolare fra una settimana e dieci giorni per avere un aspetto normale, che in nessun caso significa l’aspetto definitivo, poiché come in ogni altro intervento le strutture si posizionano lentamente per vari mesi.

Inoltre, nei primi giorni, specialmente nei pazienti con gli occhi chiari, si può presentare una congiuntivite lieve che necessiterà di un trattamento oculistico specifico.

Passata la prima settimana si può già usare il make-up ed esporsi al sole, con precauzione e un protettore solare totale. Durante le prime settimane si devono evitare il tabacco e gli agenti tossici, e cercare di riposare bene, giacché così si eviteranno crisi infiammatorie ricorrenti e si potrà tornare al lavoro rapidamente.

Evoluzione a lungo termine

Sebbene trascorsi dieci giorni l’aspetto sia solitamente normale, il paziente può notare qualche fastidio e segni infiammatori durante il primo mese. E’ possibile inoltre notare qualche piega ed edema che possono sembrare un residuo di borsa, ma tutto ciò fa parte della  normale evoluzione del processo.

Nel controllo del terzo mese, il miglioramento è molto evidente, e gli occhi hanno recuperato luminosità; tuttavia il risultanto non si ritiene definitivo fino a che non sia trascorso un anno. Durante questo periodo si consiglia di idratare bene questa pelle e utilizzare filtri solari.

Dopo un anno se è rimasta qualche piccola ruga o piega (a volte è preferibile, per mantenere la forma e la funzione naturale dell’occhio), si indicherà un trattamento lieve orientato a migliorare la qualità della pelle in questa zona.

Il risultato si mantiene nel tempo, e generalmente non vi è la necessità di piccoli ritocchi fino a quando non siano passati più di dieci o quindici anni.